① 보건소(시장・군수・구청장은)는 제출받은 피해보상신청서를 시・도지사에게 제출합니다.
※ 본인부담금 30만원 미만인 경우 “보상신청자 구비서류 체크리스트”와 함께 제출
② 시・도지사는 즉시 예방접종으로 인한 피해에 관한 기초조사를 실시한 후 피해보상신청 서류에 기초조사 결과 및 의견서를 첨부하여 질병관리청장에게 제출합니다.
※ 본인부담금 30만원 미만이고 예방접종으로 인한 피해가 ‘소액절차 인과성 요건’을 모두 충족하면 시·도 피해조사보고서는 “소액절차 요건 충족 확인서” 등으로 갈음
③ 질병관리청 ‘예방접종피해조사반’은 기초피해조사 결과를 검토・평가하고, 예방접종피해보상 전문위원회를 통해 보상심의를 완료합니다.
※ 심의기한: 보상신청이 있는 날로부터 120일 이내
보상신청권자는 예방접종피해가 발생한 날, 장애진단일 또는 사망일로부터 5년 이내 주소지 관할 보건소에 보상신청
진료비 및 간병비ⓐ 신청 | 본인부담금 30만원 미만인 경우(소액절차) | ① 진료비 및 간병비 신청서 1부 ② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함) 1부 ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 ④ 진료비 영수증 원본1부 ⑤ 진료비 세부산정내역서 1부 ⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서 |
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본인부담금 30만원 이상인 경우 | ① 진료비 및 간병비 신청서 1부 ② 의료기관이 발행한 진료확인서(이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함) 1부 ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 ④ 진료비 영수증 원본1부 ⑤ 진료비 세부산정내역서 1부 ⑥ 의무기록 사본 1부(코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록) ⑦ 3개월 이내의 의무기록ⓑ 1부 |
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장애인 일시 보상금 신청 |
① 장애인 일시보상금 신청서 1부 ② 의료기관이 발행한 진단서ⓒ 1부 ③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 받은 사람)의 관계를 증명하는 서류 1부 |
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사망자 일시 보상금 및 장제비 신청 |
① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부 ② 사망진단서 1부 ③ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 ④ 부검소견서 1부(부검소견서는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능) |
ⓐ 간병비는 입원 치료를 한 경우에 한하여 신청
ⓑ 접종일 기준으로 3개월 이전까지 의료기관에서 진료를 받은 경우 의무기록 사본 제출
ⓒ 장애인 일시보상금을 신청할 때 제출하는 진단서에는 장애인복지법 및 기타 법률에서 정한 장애 등급표에 따른 장애 등급의 진단과 그 진단을 내린 객관적인 근거가 포함
※ 제출된 서류는 반환 불가함
출처 : 코로나19예방접종대응추진단 보상심사팀
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